生活保護のジェネリック医薬品使用の原則化と例外|レセプトのコメントなど

平成30年(2018年)10月1日から、生活保護法の改正により、生保患者(公費:12)ではジェネリック医薬品の使用が原則化となっています。

生活保護のジェネリック医薬品使用の法的な根拠

生保患者さんのジェネリック使用については、生活保護法の改正によって定められました。

したがって、生保患者さんのジェネリック使用は法律で決まっていることとして、説明することができます。

患者さんによっては、ジェネリックの使用に対して抵抗がある人や、最悪、怒り出す人もいたりしますが、法律で決まっていると言えるのは比較的説得力があるため、有効な手段と言えます。

生活保護法以外にも、指定医療機関医療担当規程、生活保護法による医療扶助運営要領について、生活保護法による医療扶助要領に関する疑義について、生活保護の医療扶助における後発医薬品の使用促進について、などの改定や規定もあり、多方面で規定されています(東京都福祉保健局)。

生活保護のジェネリック医薬品使用の例外は

「医師又は歯科医師が医学的知見に基づいて後発医薬品を使用することができると認められた場合は、原則として、後発医薬品が給付される」という内容なので、医師がジェネリックが不適当とした場合は、先発医薬品のままでも良いと解釈できます。

具体的には、変更不可のチェックが入っているものは、医師がジェネリックを不適当と判断していると捉えて良いでしょう。

また、東京都福祉保健局のリーフレット(東京都福祉保健局 リーフレット)を参照すると、在庫がない場合も例外として先発の調剤が認められると解釈できそうです。ただし、「以後は、後発医薬品を調剤できるよう体制整備に努める」という注意書きもあるので、この例外が認められるのは初回のみと考えたほうが良さそうです。

そして、後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっている場合も、先発医薬品の調剤が例外的に認められます。

例として、インドメタシンパップのジェネリックはものによっては先発より高かったり、アモリンカプセル125(ジェネリック)はパセトシンカプセル125(先発)と同額だったりしますね。

その他にも例外事項として、薬剤師が先発が適切と判断し、処方医に疑義して了承された場合は先発での調剤が可能。

処方医に連絡がつかない場合には、福祉事務所に断りを入れて先発の調剤も可能。この場合は次回までに処方医に報告、次回処方の相談をしておく。

休日や夜間等、処方医、福祉事務所ともに連絡がつかない場合も、事後的に福祉事務所に報告することとして、先発医薬品を調剤することも可能。

ちなみにこれらの話は、先発名処方もしくは一般名処方の話であって、後発品指定処方を疑義なしで処方を先発に変えて良いという話ではないと思う。

Q&Aも参考になります。

後発医薬品使用原則化に係るQ&A

レセプトのコメント、福祉事務所への情報提供

「一般名処方」又は「銘柄名処方(後発医薬品への変更可)」が行われたものについて、先発医薬品で調剤した場合に、福祉事務所への情報提供が必要となります。

レセプトの摘要欄に先発医薬品を調剤した理由について、該当する「理由」を全てを記載する必要があります。

理由の候補は以下の4つ。

理由 内容
在庫 その時点で薬局に後発医薬品の在庫がなかった場合
医師 後発医薬品の使用への不安等から必要な服薬ができない等の事情が認められたため、薬剤師の専門的知見から、薬剤師法第 24 条に基づく疑義照会を行い、処方医により先発医薬品が必要と判断された場合
薬価 後発医薬品薬価≧先発医薬品薬価(後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっている場合)
福祉 処方医との連絡が取れず、処方医の疑義照会が行えないやむを得ない場合に、福祉事務所へ確認し、先発医薬品を調剤した場合(休日や夜間等で、福祉事務所にも連絡が取れない場合に、事後的に福祉事務所に報告することとして、先発医薬品を調剤した場合を含む)

変更不可にチェックが入っている場合は、おそらく理由の明記は必要ないと解釈できる。

「在庫」の理由が使えるのはおそらく初回のみ。次からはジェネリックを在庫しておく必要があり。

「医師」の理由は、あくまで疑義照会して、医師がそれを了承したときのみ。

「薬価」の理由は、該当のジェネリックが先発より同額か高い時。あまり該当するものはない。

「福祉」の理由は、疑義照会したけど医師に連絡が取れない場合、福祉の事前もしくは事後了承を得て先発で調剤した時。こちらも使用する頻度は低いかも。

福祉事務所への情報提供とは別に、レセプトのコメントも入れておくのが無難かも。

在庫がない場合の他、「医師からの変更不可指示あり」とか、「服薬コンプライアスン向上のため」とか、「後発品で副作用歴あり」とか。この辺は都道府県とかによってもやり方を少し変えたほうが良いかもですが。

調剤報酬改定2020は不正請求をしないように

2020年4月から新しい調剤報酬がスタートしますが、対人業務に着眼点がシフトしてきており、今までの調剤報酬と毛色が違ってきている内容もあります。

レセプトも厳しくなってきている中で、曖昧な基準で加算をし、算定要件を満たさないと不正請求とも判断されかねないので、正確な内容の把握が必要です。

新たな調剤報酬の内容の詳細を、わかりやくまとめて確認する場合は、薬剤師のポータルサイトの利用が一般的です。

m3.com:エムスリー株式会社が運営
日経DI:株式会社 日経BPが運営

大手だと上記の2種類ですが、情報の偏りをなくす意味でも複数利用するのが良いでしょう。

なお、いずれも会員登録が必要ですが、無料で使えます

m3.comは業界ニュースの他にも、薬剤師掲示板の機能があり、個々の加算の具体例や、現場の薬剤師が疑問に思うことなどが日々議論されています。

閲覧だけでも勉強になりますが、もちろん自分で質問をして回答をもらうこともできます。

日経DIも業界ニュースが読みやすい形で配信されています。薬剤師掲示板の機能はありませんが、処方薬辞典などこちらも使いやすいコンテンツが無料で使えます。

m3.comで登録する情報>
・好きなログインID、パスワード、氏名、生年月日、性別、メールアドレス
・医療資格(「薬剤師」を選択)
・勤務先名と都道府県

日経DIで登録する情報>
・メールアドレス、パスワード、氏名、生年月日、性別
・医療資格(「薬剤師」を選択)
・勤務先名、住所、連絡先
・国家資格取得年 等

今後は、これらの薬剤師ポータルサイトなどを利用して自分の中でしっかりとした算定基準を持つことをが必要です。レセプトの返礼の嵐なんてことにならないようにしっかり継続学習しましょう。

それぞれの公式登録サイトは以下の通りです。

m3.comの登録ページはこちら

日経DIの登録ページはこちら

シェアする

  • このエントリーをはてなブックマークに追加

フォローする